选民委托投票申请

选民委托投票申请

南谯区选举委员会（或南谯区       镇选举委员会）：

我因                     ，不能亲自到会（站）参加投票选举，特委托我选区选民          代为投票，请予批准为盼。

附件：

选民：（签名或盖章）

   年  月  日